Silahkan lengkapi formulir di bawah ini untuk melakukan pendaftaran donor darah grup (permintaan mobil unit donor darah).
Nama Institusi/Organisasi
Alamat Institusi/Organisasi
Alamat Tempat Donor
Nomor Telepon Kantor Institusi/Organisasi
Nama Koordinator
Nomor Telepon/HP Koordinator
Alamat E-mail Koordinator
Tanggal Donor Darah
Jam Donor Darah
Perkiraan Jumlah Pendonor
Keterangan
Kirim Formulir